昆华肾脏激亦同专栏
本文来自云南第一国民病房经典病症
作者：虞艳芳 审核：苏恒 撰稿整理：周怡昆
云南第一国民病房，又名“昆华病房”，其肾脏激亦同科是云南药理学综合专科、白血病研究中心、继续医学教育普地，国家激亦同性疾病药理学医学研究中心核心成员单位，中国人I改进型白血病联盟成员单位，北京协和医院肾脏学分会全国理事、云南医学会肾脏学分会的政务理事单位。
病简史：病病 16 岁，男同性恋。因原发性闭经入院。病病足月顺产，出生地时身高体重不详，无产伤；自出生地以来无头颅外伤简史及自燃感染简史，身高及智力发育与同龄婴幼儿清净差别，至今无发育、无更年期来潮。父亲诉，长期以来是男同性恋生殖器，入院后体检却断定短小。否认家系中有环境因素病简史。双亲非远亲婚育，病病父亲（43 岁）及弟弟（23 岁）更年期除此以外正常人，弟弟已婚生育一女，9 月大。
查体：身高：165 cm ，体重：47 kg，下部使用量：73 cm ，下部使用量：92 cm， BMI：17.3 kg/㎡, 体改进型稍偏瘦，面部皮肤多发痤疮，嘴唇毳毛多，喉结轻度显现。胰脏未聚焦细菌感染。 Tanner 分期Ⅰ期。浓密呈不规则形状，腋毛零散。下部腹股沟北区可扪及腹腔。生殖器发育间歇性， 肥大可见一大小约 2.0 cm×2.0 cm 突出物，呈小样， 质软，无压痛，尿道；大与；大从前，妇科指检可探及， 容纳一指。
辅助检查：等位基因检查：46XY，病病 ZFX 普因和 ZFY 普因有扩增，SRY 普因有扩增。
胰脏动态、诊治动态及血电解质、高血压、体温正常人，立卧位血管壁紧张亦同Ⅰ（AⅠ）、血管壁紧张亦同Ⅱ（AⅡ）、舒张活性（PRA）、醛固酮（AID），17 α 羟孕酮（17α-OHP），生长激亦同（GH），24 h 尿 17-羟大脑（17-OH）、17-酮大脑（17-KS）、香草普杏仁酯（VMA）、动态大脑醇节律、乙基表雄酮（DHEAS）、双氢雌激亦同（DHT）除此以外正常人。
雄烯二酮（AD）7.00 μg/L（成年估测 0.3～3.5 μg/L）血清雌激亦同（T）5.16（成年估测 6.26～30.8 μg/L）；卵泡刺激亦同（FSH）20.26 IU/l（成年估测 1.5～12.4 IU/l）；乳腺内源性（LH）48.34IU/l（成年估测 1.7～8.6IU/l）；雌二醇（E2）128.9pmol/l（成年估测 94.8～223pmol/l）。病病人绒毛膜促生殖腺激亦同（HCG）激动次测试测雌激亦同和雄烯二酮无反应（雄烯二酮不反应，有可能与病病隐睾，腹腔动态低下有关）
B 的大显示：（1）必先天性无胎盘。（2）生殖器实性低回声北区（有可能）。CT 健康检查：考虑为下部隐睾；会面时刻意显示，形态短小；盆腔内已非确切胎盘及下部可用；下部肾上腺已非明显间歇性。手腕骨龄片：正常人。骨密度检查：正常人。输卵管磁共振激光（MRI）扫描：输卵管增生。
讨论
性倾向可以分为等位基因性倾向、生殖腺性倾向及表改进型性倾向，显现出来不相一致起先为性变异间歇性。成年所谓两性腹腔为性变异间歇性的常见疾患，其特点为内生殖器官为成年 (腹腔、附睾)，而脊柱官有不同程度男同性恋化 (尿道下裂、、盲端)，原因有激亦同功用妨碍以及激亦同还原妨碍。
激亦同功用妨碍还包括激亦同复合物普因 (AR) 蛋白质改进型引致的激亦同不敏感综合征及 5α-还原核糖体普因 (SRD5A2) 蛋白质改进型引致的 5α-还原核糖体缺点病。激亦同还原缺点常是由于肾上腺大脑激亦同还原过程中的核糖体缺点引致胆向激亦同转换成妨碍, 这些核糖体还包括胆侧末端甘油核糖体、3β-羟乙基核糖体 II 改进型、17α-羟化核糖体/17,20-甘油核糖体及 17β-HSD3, 其中 17β-HSD3 缺点病最为常见。
比如说病病虽社会制度性倾向是男同性恋，但等位基因为 46，XY；生殖腺为腹腔；有脊柱官成年化不完全表现。初步诊断考虑 46，XY 性变异间歇性（DSD）。病病无大脑醇还原妨碍和肾上腺增生迹象可顽固必先天性肾上腺增生病，双氢雌激亦同（DHT）正常人可顽固 5α还原核糖体缺点病。该病病激亦同水点为促生殖腺激亦同高水平显著高于正常人而雌激亦同却低于正常人，雌激亦同还原前体微粒雄烯二酮明显消退。示意存在外周雌激亦同还原妨碍。
全面，hCG 激动次测试显示雌激亦同/雄烯二酮比值已非消退，示意雄烯二酮转换成成为雌激亦同过程受阻，因此考虑 17β-HSD3 缺点病有可能。为了全面证实诊断，我们对比如说病病及其家系进行了 HSD17B3 普因测序，病病（必先证者）检验到两个普因变异: c.277+5 G>A; p.？ 杂合，环境因素自父亲；c.277 G>A; p.(Glu93Lys) 杂合，环境因素自父亲。对其弟弟进行检验断定与病病相同，装载上述两个杂合普因蛋白质改进型，对病病外甥女进行上述两个肽末端普因检验，断定装载其中一个杂合蛋白质改进型：c.277 G>A; p.(Glu93Lys)
上图 1 病病家系上图
上图 2 病病及其亲属 HSD17B3 普因测序结果
HSD17B3 普因位于等位基因 9q22 北区, 包含 11 个肽末端。17β-HSD3 改进型缺点病作为一种常等位基因隐性环境因素病,HSD17B3 普因的纯合蛋白质改进型或复合杂合蛋白质改进型都能感染性 [1]。17β-HSD3 改进型主要在腹腔中表示，利用还原改进型辅核糖体Ⅱ（NADPH）作为胺基酯催化雄烯二酮 (AD) 转换成为雌激亦同（T）, 对于胚胎期成年脊柱官的形成至关重要，所以该病主要影响成年性发育 [2]。
17β-HSD3 缺点病的特征性药理学表现是 46,XY 个体出生地时内生殖器官为腹腔, 脊柱官呈男同性恋表改进型, 故常常被误按男同性恋抚养, 性生活时却显现出来短暂性成年化，表现为所谓两性腹腔。17β-HSD3 缺点病的感染性普因至今已有 47 个蛋白质改进型被另据, 还包括错义/无义蛋白质改进型、剪接蛋白质改进型、复制蛋白质改进型、填充、删失蛋白质改进型等 [3]。
在比如说家系中, 病病有两个杂合蛋白质改进型点 c.277+5 G> A; p.？和 c.277 G>A; p.(Glu93Lys) ，分别各来自于其双亲亲，病病的双亲除此以外为感染性蛋白质改进型的装载者，但通常相当会发展为病病。该病病 HSD17B3 普因发生感染性蛋白质改进型造成了 17β-HSD3 改进型缺点病，引致雄烯二酮转换成为雌激亦同妨碍, 故表现为所谓两性腹腔。
病病弟弟 (46XX) 虽然检验到两个杂合蛋白质改进型与病病相同，由于上皮细胞其组织不会 17β-HSD3 改进型的表示，且男同性恋的激亦同主要来自肾上腺，少使用量叫作上皮细胞，故雌激亦同还原和转换成相当受影响，相当显现出来所谓两性腹腔，药理学可无任何表现或仅为更年期紊乱，雄烯二酮和促生殖腺激亦同高水平轻度增加等 [4-5]，故病病弟弟能正常人发育和生育。病病弟弟女儿等位基因为正常人 46XX，虽也装载有其中一个普因蛋白质改进型，但也相当会发展为病病。
17β-HSD3 改进型缺点病病患的主要目的在于病病性倾向的为了让和成年所谓两性腹腔的纠正。该病病及家属意见按男同性恋性倾向社会制度生活，病病行下部腹腔隐睾切除，肥大切除，生殖器整形术。术后予以补佳乐（戊酯雌二醇）1～2 mg/d 替代病患。
参考文献
[1].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[2]. Ben RB, Kallabi F, Mahfoudh N, et al. Novel cases of Tunisian patients with mutations in the gene encoding 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 and a founder effect [J].J Steroid Biochem Mol Biol,2017,165(Pt A):86-94. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.007.[3].Mendonca BB, Gomes NL, Costa EM, et al. 46,XY disorder of sex development (DSD) due to 17β-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency[J].J Steroid Biochem Mol Biol, 2017,165(Pt A):79-85. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2016.05.002.[4].Rösler A, Silverstein S, Abeliovich D. A (R80Q) mutation in 17 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 gene among Arabs of Israel is associated with pseudohermaphroditism in males and normal asymptomatic females[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1996, 81(5):1827-1831. DOI: 10.1210/jcem.81.5.8626842.[5].Boehmer AL, Brinkmann AO, Sandkuijl LA, et al. 17Beta-hydroxysteroid dehydrogenase-3 deficiency: diagnosis, phenotypic variability, population genetics, and worldwide distribution of ancient and de novo mutations[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999,84(12):4713-4721. DOI: 10.1210/
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撰稿： 李晓玮相关新闻
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